❄️

הצהרת בריאות והסכמת הורה/אפוטרופוס

סדנת נשימות וטבילה במי קרח

בניהול ICY POWER

טופס למשתתף/ת מתחת לגיל 18

⚠️

הקישור לא תקין

הקישור הזה לא נמצא או שפג תוקפו.
אנא פנה/י למי ששלח/ה לך אותו לקבלת קישור מעודכן.

פרטי ההורה / האפוטרופוס

הטופס ממולא ונחתם על ידי ההורה או האפוטרופוס החוקי של המשתתף/ת.

שם מלא של ההורה/אפוטרופוס * תעודת זהות של ההורה/אפוטרופוס * הקשר למשתתף/ת * טלפון של ההורה/אפוטרופוס * אימייל של ההורה/אפוטרופוס *

פרטי המשתתף/ת (הקטין/ה)

שם מלא של המשתתף/ת * תאריך הסדנה * תאריך לידה של המשתתף/ת *

טלפון של המשתתף/ת (אם יש) איש קשר לחירום — טלפון *

סינון בריאותי של המשתתף/ת

האם המשתתף/ת מרגיש/ה בריא/ה כרגע? *

כן

לא

סמן/י כל מצב רפואי שרלוונטי למשתתף/ת:

בעיות לב

אפילפסיה / פרכוסים

הריון

מחלה אוטואימונית (פרקים / קרוהן / סוכרת / אסתמה)

ניתוח / פציעה / מחלה לאחרונה

אין אף אחד מהמצבים הנ"ל

פירוט מצב רפואי / תרופות / דבר נוסף שחשוב שהמדריך יידע (אם רלוונטי)

הסכמת הורה/אפוטרופוס והצהרות

הפעילויות של iCY POWER מתבצעות באופן בטוח ומקצועי. עם זאת, לא ניתן להעריך מראש את הסיכון הבריאותי של כל משתתף/ת. האחריות היא אישית של כל משתתף/ת (או ההורה/אפוטרופוס במקרה של קטין/ה), ומומלץ להיוועץ ברופא אם השאלון הרפואי מעלה סיבה לכך.

חתימת ההורה/אפוטרופוס

חתום/חתמי באצבע על המסך *

התאריך היום:

בלחיצה על שליחה אני, ההורה/אפוטרופוס, מאשר/ת את כל ההצהרות לעיל.